病历详情

北京协和医院

2023-04-1509:30
心内科
王医生
需要复诊

主诉

头晕、头痛3天,伴有心悸

现病史

患者3天前无明显诱因出现头晕、头痛,以枕部胀痛为主,伴有心悸,活动后加重,休息后稍缓解。无恶心呕吐,无视物模糊,无胸闷气短。

既往史

既往有高血压病史5年,平时服用降压药物,血压控制欠佳。否认糖尿病、冠心病等病史。

个人��

吸烟史20年,每日1包;饮酒史10年,偶尔饮酒。

家族史

父亲有高血压病史,母亲健康。

体格检查

T 36.5℃,P 88次/分,R 20次/分,BP 140/90mmHg。神志清楚,精神可,心肺腹查体未见明显异常。

诊断结果

高血压,建议定期监测血压,控制饮食,减少盐分摄入,增加有氧运动,保持良好作息。每日监测血压,避免情绪波动。

用药情况

  • 降压药 10mg
    每日一次长期饭后服用
  • 阿司匹林 100mg
    每日一次长期早餐后服用

治疗计划

药物治疗为主,配合生活方式干预。建议每日监测血压,记录数值。增加有氧运动,每周至少3次,每次30分钟。减少盐分摄入,控制体重。

医生备注

患者血压控制不佳,需要加强监测和管理。建议使用家用血压计每日测量并记录。如血压持续升高,请及时就医。

复诊安排

建议于 2023-05-15 前进行复诊

预约复诊
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